Приложение 1
(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ
от 22.02.2008 № 68)
ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ
1. Наименование организации-заявителя: 
2. Юридический адрес организации-заявителя: 
3. Фактический адрес организации-заявителя: 
4. Ф.И.О., тел. руководителя организации-заявителя: 
5. Вид испытаний:  
(испытания серийных или единичных образцов)
6. Наименование и тип игрового автомата: 
7. Изготовитель: 
8. Количество игровых программ:  		, в том числе:

Номер
п/п	Наименование игровой программы	Поставщик	Тип и серийное наименование носителя игровой программы	Номер версии игровой программы (компонента игровой программы)	

					
					
Документы, прилагаемые к данной заявке, полностью отражают принцип действия (функционирования) игрового автомата. Все производимые (ввозимые по импорту) игровые автоматы данного типа выполнены по той же технической документации и технологии, что и представленный образец.
Заявитель обязуется оплатить все расходы по проведению испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем в соответствии с условиями заключенного договора.
Заявитель обязуется допустить представителей ЦИ ИА на место производства серийных образцов (если он является изготовителем) или эксплуатации игровых автоматов.
Руководитель организации
(предприятия)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Главный бухгалтер				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.