Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Инструкции о порядке допуска

к управлению самоходными

машинами и выдачи удостоверений

тракториста - машиниста (тракториста)

(лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора ________________________

(наименование инспекции)

от _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________, место рождения __________________

(республика,

__________________________________________________________________

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) _________________________________________________

(адрес места жительства, пребывания)

__________________________________________________________________

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и

подтверждающие регистрацию) вид(ы) _______________________________

серия(и) _______________________ номер(а) _______________________,

выдан(ы) _________________________________________________________

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста - машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ____________________

(окончанием

подготовки,

__________________________________________________________________

срока действия удостоверения, срока лишения, утратой,

после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _______

______________________________ серия ____________ номер __________

категории (квалификации) _____________________ получал(а) ________

__________________________________________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ______ 2___ г. _______________________

(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты _____________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ______ 2___ г. ______________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного

инженера - инспектора гостехнадзора)

(оборотная сторона заявления)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

__________________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

__________________________________________________________________

заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

__________________________________________________________________

"__" ______ 2___ г. ______________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного

инженера - инспектора гостехнадзора)

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)

Серия ____________ номер _______________________ категории _______

Временное разрешение

Серия ____________ номер _________________________________________

Указанные документы получил(а) "__" _______ 2___ г. ___________

(подпись)