Приложение № 3
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными машинами
и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
ПРОТОКОЛ
приема экзаменов на право управления самоходными машинами
от “		”		20		г.	№		

(наименование органа гостехнадзора)
Экзаменатор  
(должность, фамилия, и.о.)
№
п/п	Фамилия, имя,
отчество
экзаменуемого	Число,
месяц, год
рождения	Категория СМ	Образовательное
учреждение	Результаты экзаменов	
					Теоретический	Практический	
					По эксплуатации	По безопасной
эксплуатации	По ПДД		
					Первично или
повторно	Сдал, не сдал	Первично или
повторно	Сдал, не сдал	Первично или
повторно	Сдал, не сдал	Первично или
повторно	Сдал, не сдал	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

													

Экзаменатор				
	(подпись)		(расшифровка подписи)