Приложение № 1
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными машинами
и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора  
(наименование инспекции)
от  
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения		, место рождения		
			(республика,	

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей)  
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы)

	серия(и)		номер(а)		,	
выдан(ы)  
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с  
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид  

серия		номер		категории (квалификации)		
получал(а)  
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю  

“		”		20		г.		
							(подпись)	
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты  

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)
“		”		20		г.	

(оборотная сторона заявления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)
“		”		20		г.	
							
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия		номер		категории		
Временное разрешение
Серия		номер		

Указанные документы получил(а) “		”		20		г.		
							(подпись)