Приложение 4
к Правилам учета и хранения
в исполнительных органах Фонда
социального страхования Российской
Федерации документов, подтверждающих
право пострадавших на обеспечение по
обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и
профзаболеваний

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
АКТ
от “		”		200		г.	
о выдаче личных (учетных) дел пострадавших
во временное пользование

(указать, кому выдано)
Основание  
(для какой цели выдаются личные (учетные) дела пострадавших)
№
п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
пострадавшего в алфавитном порядке	Дата начала личного (учетного) дела
пострадавшего	Кол-во листов в личном
(учетном) деле пострадавшего	Примечание	

					
Всего выдается  		личных (учетных) дел пострадавших.
(цифрами и прописью)
Срок возвращения  

Личные (учетные) дела пострадавших выданы в упорядоченном состоянии, подшиты, в обложках с пронумерованными листами и внутренней описью.
Получатель обязуется не представлять личные (учетные) дела пострадавших, полученные во временное пользование, для передачи другим лицам, не выдавать по ним копий, выписок, справок, не публиковать документы без разрешения исполнительного органа Фонда.
Получатель обязуется вернуть личные (учетные) дела пострадавших в указанный в акте срок.
Получатель предупрежден об ответственности по закону в случае утраты или повреждения полученных во временное пользование дел пострадавших.
			
(подпись Управляющего отделением Фонда)		(должность, наименование организации)	
М.П.	Дата  

Выдал личные (учетные)
дела пострадавших						
	(должность ответственного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Принял личные (учетные)
дела пострадавших						
	(должность лица-получателя)		(подпись)		(Ф.И.О.)