Приложение № 6
к Временному порядку назначения и осуществления страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в исполнительных органах Фонда социального страхования Российской Федерации

(наименование исполнительного органа Фонда, юридический адрес и телефон)
ПРИКАЗ
“		”				год	№		
О назначении страховых выплат в связи
со смертью пострадавшего  

(фамилия, инициалы пострадавшего)
	умер(ла)
(фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью)
вследствие несчастного случая на производстве/профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть),  		, происшедшего/полученного (ненужное зачеркнуть)
(дата смерти пострадавшего)
в период работы в  
(наименование страхователя – причинителя вреда)
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”   п р и к а з ы в а ю:
1. Назначить ежемесячные страховые выплаты
Фамилия, имя,
отчество	Степень
родства	Основание для назначения	Выплата с
(месяц, год)	На период по (месяц, год)	Размер ежемесячной страховой выплаты	

2. Выплатить единовременную страховую выплату в сумме		руб.		коп.	

Фамилия, имя,
отчество	Степень
родства	Основание для
назначения	Размер причитающейся к выплате доли
единовременной страховой выплаты	

3. Сумма страховых выплат подлежит индексации в соответствии с пунктом 11 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ.
4. Ежемесячные выплаты производить
Фамилия, имя, отчество	Способ получения страховых выплат (адрес места жительства либо номер
лицевого счета и реквизиты кредитной организации)	

5. Копию приказа направить гр. 		.

Управляющий отделением Фонда
(Директор филиала)