Приложение № 5
к Временному порядку назначения и осуществления страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в исполнительных органах Фонда социального страхования Российской Федерации

(наименование исполнительного органа Фонда, юридический адрес и телефон)
ПРИКАЗ
“		”				год	№		
О назначении страховых выплат

(фамилия, инициалы пострадавшего)
	повредил(а)
(фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью)
здоровье вследствие несчастного случая на производстве/профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть), происшедшего/полученного  

(дата несчастного случая или освидетельствования в учреждении МСЭ)
в период работы в  
(наименование страхователя – причинителя вреда)
По заключению учреждения МСЭ от		№		
	установлено		% утраты профессиональной трудоспособности	
(Ф.И.О. пострадавшего)		
на срок с		до		.	
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”   п р и к а з ы в а ю:
1. Назначать  
(Ф.И.О. пострадавшего)
единовременную страховую выплату в сумме		руб.		коп.	
ежемесячные страховые выплаты в сумме		руб.		коп.	
2. Производить оплату дополнительных расходов, предусмотренных действующим законодательством и установленных гражданину(ке) учреждением МСЭ, по предоставлении счетов (справок) или иных документов, соответствующих правилам ведения финансовых операций, подтверждающих понесенные расходы.
3. Сумма страховых выплат подлежит индексации в соответствии с пунктом 11 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ.
4. Ежемесячные выплаты производить с		по		.	
5. Выплаты производить
- через бухгалтерию  
(наименование страхователя)
- перечислением на лицевой счет №		в		
			(наименование,	
	
реквизиты кредитной организации)	
	
- почтовым переводом  	.
(почтовый индекс, адрес места жительства)
6. Копию приказа направить гр. 		.

Управляющий отделением Фонда
(Директор филиала)