Приложение № 4
к Временному порядку назначения и осуществления страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в исполнительных органах Фонда социального страхования Российской Федерации

(наименование исполнительного органа Фонда)
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений о назначении страховых выплат
Начат		
Окончен		

На последней странице:	
В Журнале пронумеровано и прошнуровано		листов	
М.П.	Руководитель исполнительного органа Фонда	
					
	(должность)		(подпись)		

№
п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя	Наименование
страхователя –
причинителя вреда	Дата поступления заявления и
документов	Дата поступления недостающих
документов	Содержание заявления
(вид страховых выплат, перерасчет и др.)	
1	2	3	4	5	6	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						
Принято решение
(о назначении страховых выплат/об отказе в
назначении)	Дата	№
приказа	№
личного дела	Место выплаты
(наименование страхователя/
исполнительного органа Фонда)	Подпись о получении
документов	
7	8	9	10	11	12