Приложение № 3
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний в исполнительных
органах Фонда социального страхования
Российской Федерации

(наименование исполнительного органа Фонда)
РАСПИСКА
Заявление  
(Фамилия, имя, отчество полностью)
с приложением документов:	
1)	акт о несчастном случае на производстве		
2)	акт о профессиональном заболевании		
3) 	решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве		
4)	заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности		
5)	трудовая книжка или трудовой договор (контракт)		
6)	гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов		
7)	справка о заработке (доходе) пострадавшего		
8)	свидетельство о смерти пострадавшего		
9)	свидетельство о рождении ребенка		
10)	справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев		
11)	решение суда об установлении факта нахождения на иждивении		
12)	справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности		
13)	справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в постороннем уходе		
14)	справка учебного учреждения		
15)	справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе		
16)	…		
17)	…		

Принято “		”		и зарегистрировано под №		.	

Недостающие для назначения страховых выплат документы
	
	должны быть представлены	
до “		”		.	

М.П.				
	(должность работника исполнительного органа Фонда)		(подпись)	

В соответствии с Федеральным законом “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” получатель страховых выплат обязан извещать исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации об изменении места своего жительства, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
Получатель страховых выплат несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления им исполнительному органу Фонда социального страхования Российской Федерации сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
В случае сокрытия или недостоверности представленных получателем страховых выплат сведений, необходимых для подтверждения права на получение страховых выплат, получатель страховых выплат обязан возместить исполнительному органу Фонда социального страхования Российской Федерации излишне понесенные им расходы добровольно или на основании решения суда (статья 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”).
	должны быть представлены