Приложение № 2
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний
в исполнительных органах Фонда социального
страхования Российской Федерации
В		
	(наименование исполнительного органа Фонда)	
от		
	(фамилия, имя, отчество заявителя)	
проживающего по адресу		
	
Дата рождения		
Паспорт серия		№		
выдан		
	(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью

	в результате	
(Фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате страхового случая)		
несчастного  случая  на производстве/профессионального заболевания, происшедшего/
	
полученного в период работы в		
	(наименование страхователя)	
Являюсь		умершего. Ко дню смерти нахо-	
	(степень родства или иные отношения с пострадавшим)		
дился(лась) на его иждивении/ имел(а) право на получение содержания в связи с 
	.
(основание для назначения страховых выплат – нетрудоспособность, уход и др.)
Выплаты прошу направлять	
почтовым переводом по адресу		
на лицевой счет №		в		

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года
№ 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.
О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.
“		”				
			(дата)		(подпись заявителя)	
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением		
документов приняты “		”		зарегистрированы под №		
Недостающие документы должны быть представлены до “		”		
М.П.				
	(должность лица, принявшего документы)		(подпись)	
Оборот
Перечень документов, приложенных к заявлению	
1)	акт о несчастном случае на производстве		
2)	акт о профессиональном заболевании		
3)	свидетельство о смерти пострадавшего		
4)	трудовая книжка или трудовой договор (контракт)		
5)	гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов		
6)	справка о заработке (доходе) пострадавшего		
7)	свидетельство о рождении ребенка		
8)	справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев		
9)	решение суда об установлении факта нахождения на иждивении		
10)	справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности		
11)	справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в постоянном уходе 		
12)	справка учебного учреждения		
13)	справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе		
14)	…		
15)	…		

Подпись  

Сведения о дополнительно представленных документах
№
п/п	Наименование документа	Дата
представления	Подпись работника исполнительного
органа Фонда