Приложение № 1
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний
в исполнительных органах Фонда социального
страхования Российской Федерации
В		
	(наименование исполнительного органа Фонда)	
от		
	(фамилия, имя, отчество заявителя)	
проживающего по адресу		
	
Дата рождения		
Паспорт серия		№		
выдан		
	(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием, происшедшим/полученным в период работы в 	.
(наименование страхователя - причинителя вреда)
В настоящее время работаю в		/ не работаю.	
Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу		
на лицевой счет №		в		

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года
№ 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” застрахованные несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.
Об увольнении с работы, перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.
“		”				
			(дата)		(подпись заявителя)	

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением		
документов приняты “		”		зарегистрированы под №		
Недостающие документы должны быть представлены до “		”		
М.П.				
	(должность работника, принявшего документы)		(подпись)	
Оборот
Перечень документов, приложенных к заявлению	
1) акт о несчастном случае на производстве		
2) акт о профессиональном заболевании		
3) решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве		
4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности		
5) справка о заработке (доходе) 		
6) справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием		
7) трудовая книжка		
8) трудовой договор (контракт)		
9) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов		
10) …		

Подпись 

Сведения о дополнительно представленных документах
№№
п/п	Наименование документа	Дата представления	Подпись работника исполнительного органа Фонда