Форма 6
(образец)

(наименование территориального органа Госкомэкологии России)

(индекс, адрес, телефон)

(номер бланка)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о массе загрязняющего вещества
к Протоколу об экологическом правонарушении “		”		20		г.	

(номера бланков протокола)
1. Дата составления Заключения “		”		20		г.	
2. Лицо, составившее Заключение  
(фамилия, имя, отчество,

должность, № удостоверения личности)
3. Источник загрязняющего вещества  
(наименование вещества)

4. Вид загрязняющего вещества  
(наименование вещества)

5. Расчет массы загрязняющего вещества:
5.1. Формулы расчета  

5.2. Исходные данные

Обозначение	Величина	Размерность	Наименование сведений	Источник	

					

5.3. Результаты вычислений  

Обозначение вычисляемой величины	Значение исходных данных в формуле	Результат размерности	

			
6. Расчет произвел
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
7. Представитель предприятия – источника загрязнения с результатами расчета ознакомился

и экземпляр №  		заключения получил

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

(дата или запись о почтовом отправлении)
8. Совершил				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.