Форма 3
(образец)

(наименование территориального органа системы Госкомэкологии России)

(индекс, адрес, телефон)

(номер бланка)
Акт об отборе проб
к протоколу об экологическом правонарушении
от “		”		20		г.		
(номер бланков Протокола)
1. Дата и время отбора проб “		”		20		г.		час. мин.	
2. Пробоотборщик  

(фамилия, имя, отчество)

(место работы, удостоверение №)
3. Инспектор или должностное лицо, составляющее настоящий Акт

(фамилия, имя, отчество, должность,

место работы, № удостоверения личности)
4. Представитель предприятия – нарушителя природоохранного законодательства

(фамилия, имя, отчество,

должность, гражданство, паспорт, № удостоверения личности,

присутствовал, был приглашен, но отказался присутствовать

при отборе проб)
5. Цель отбора проб  

6. Общее число точек отбора

(прописью)
7. Условия отбора проб

(состояние поверхности,

ветер, течение, освещенность и др.)

8. Результаты анализов  

№	Наименование определяемого компонента показателя вещества	Код
вещества	ООН	Размерность	Величина	

						

9. Лица, ответственные за проведение анализа
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

(дата)
М.П.