Форма 1
(образец)

(наименование территориального органа Госкомэкологии России)

(индекс, адрес, телефон)

(номер бланка)
Протокол
об экологическом правонарушении
1. Дата и время составления Протокола “		”		20		г.		час.		мин.	
2. Место составления Протокола:  

3. Должностное лицо, составляющее Протокол:  

(фамилия, имя, отчество)

(должность, номер служебного удостоверения, когда и кем выдано)

4. Лицо, совершившее экологическое правонарушение:  

(предполагаемый или установленный, полное наименование,

имя, отчество, местонахождение; расчетный счет и банк,

адрес и МФО банка)

вид собственности  

5. Представитель предприятия-нарушителя природоохранного законодательства

(фамилия, имя, отчество)

(место жительства, паспорт)
6. Сведения о факте нарушения:
источник нарушения  

(координаты, место, время

и дата обнаружения воздействия на окружающую среду)

(загрязнение, гибель рыбы, растительности и др. действительное

или предполагаемое воздействие и его последствия)
7. Особые обстоятельства, сопутствующие нарушению  

(перечислить)

8. Статья нормативного правого акта, нарушение которой констатируется при обследовании

(пункт, статья, абзац)
9. Применение инструментальных методов и средств:
9.1. Проведение фото-, кино- или видеосъемки (что именно, условия съемки: время, расстояние, угол, фокусное расстояние, освещение, примененная аппаратура, оператор и т.п.)

9.2. Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб)  

9.3. Фиксирование показаний приборов (наименование приборов, их расположение, наличие клейма госповерителя, цена деления и т.п.):  

9.4. Запись сведений из журналов и других документов, снятие копий документов (указать сведения об отказе предъявить соответствующие документы: кто и какие именно, мотивировка отказа):  

9.5. Результаты и способы получения технических и количественных характеристик

(диаметр труб)

(число труб, измерение длины, размеров, толщины, скорости, расхода и т.п.)

9.6. Примененные средства измерения и отбора (наименование средства, назначение, измеряемая величина, инвентарный номер):  

(перечисление)
10. Объяснение представителя предприятия – источника загрязнения:  

(запись со слов или отметить о взятии объяснения)

11. Лица, присутствовавшие при составлении Протокола и подтверждающие правильность внесенных в него сведений:  

(ф.и.о., должность, место работы)

(паспортные данные или № удостоверения личности, подпись)
12. Представитель предприятия-нарушителя:  

(фамилия, имя, отчество, должность)

при составлении настоящего Протокола присутствовал и с процедурой составления и действиями лица, составившего настоящий Протокол

(согласен, нет, согласен с оговорками)
и подтверждаю правильность сведений  

(не подтверждаю)
о чем свидетельствую собственноручной подписью  

(подпись, дата, время)
13. Лица, присутствовавшие при составлении настоящего Протокола и имеющие особое мнение, отличное от сведений в вышеприведенных пунктах:  

(ф.и.о., должность, место работы, паспортные данные или

№ удостоверения личности, подпись)

(указывается, в чем состоит особое мнение или наличие отдельного

документа, содержащего особое мнение)

14. Лица, получившие экземпляры настоящего Протокола:  

(номер экземпляра, фамилия, имя, отчество, должность, место работы,

подпись, дата, время)
15. Количество экземпляров Протокола:  

(прописью)

(номера бланков)
16. Совершил  

(фамилия, имя, отчество (п. 4))
Подпись  	

М.П.