(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 07.08.2000 № 89)
Форма № Ф-1
СПРАВКА
о состоянии расчетов с ПФР плательщика, обратившегося за
рассрочкой или отсрочкой по уплате текущего страхового взноса
По состоянию на		200		г.	

(полное наименование плательщика)

(сокращенное наименование плательщика)

(юридический адрес)
ИНН  
(регистрационный номер плательщика страховых взносов)
Раздел 1. Основания для предоставления рассрочки (отсрочки)
и перечень представленных документов
1. Основание, по которому в соответствии с НК РФ плательщик обратился с заявлением о предоставлении рассрочки или отсрочки  

2. Перечень представленных плательщиком документов, подтверждающих наличие оснований для предоставления рассрочки или отсрочки

Раздел 2. Состояние расчетов плательщика с ПФР
1. Просроченная задолженность плательщика по страховым взносам в ПФР на дату обращения (тыс. руб.)  

2. Задолженность по пеням на дату обращения (тыс. руб.)

3. Среднемесячный объем текущего страхового взноса (тыс. руб.) 

(определяется на дату обращения за предшествующий квартал)
4. Наличие соглашения о реструктуризации задолженности 

(период действия, сумма)
5. Обоснование финансовой возможности плательщика по выполнению графика рассрочки или отсрочки уплаты текущего платежа в ПФР 

(выручка, погашение дебиторской задолженности, иные поступления денежных средств)
Раздел 3. Заключение по вопросу целесообразности предоставления рассрочки (отсрочки) по
уплате текущих страховых взносов
1. Предоставить, отказать (подчеркнуть) (заключение принимается Комиссией)
2. Указать аргументы положительного (отрицательного) решения

			
Подпись	Ф.И.О.	(Управляющий Отделением ПФР)	
			
Подпись	Ф.И.О.	(Специалист, ответственный за подготовку информации)	

М.П.	“		”			г.