Приложение 1
к Положению (пункт 45), утвержденному
приказом Федерального агентства
правительственной связи и информации
при Президенте Российской Федерации
от 23.09.1999 № 158
ЗАЯВКА
на выделение индекса (условного наименования)
и регистрационных номеров для поэкземплярного учета СКЗИ
(опытных образцов СКЗИ)
Заказчик СКЗИ  
(для юридического лица – наименование юридического лица с указанием номера лицензии ФАПСИ

и срока ее действия, адрес юридического лица и телефон; для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, номер лицензии ФАПСИ и срок ее действия,
адрес индивидуального предпринимателя и телефон)
Тип разрабатываемого (модернизируемого) образца СКЗИ  
(указывается вид защищаемой информации:

речевая, данные и т.д.)
Изготовитель СКЗИ (разработчик опытных образцов СКЗИ)  

(для изготовителя СКЗИ приводятся данные (наименование, почтовый адрес, телефон) об изготовителе СКЗИ с указанием

номера лицензии ФАПСИ, срока ее действия и номера сертификата ФАПСИ на изготавливаемое СКЗИ. Для разработчика опытных образцов СКЗИ – данные (наименование, почтовый адрес, телефон) о разработчике опытных образцов СКЗИ
с указанием номера лицензии ФАПСИ, срока ее действия)
Планируемый объем выпуска СКЗИ или их опытных образцов (требуемое количество регистрационных номеров)  
(указывается количество комплектов планируемых к выпуску СКЗИ или их опытных образцов)
От изготовителя СКЗИ (разработчика опытных образцов СКЗИ)
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)