Приложение 6. ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА

ФОРМА НАРЯДА - ДОПУСКА

Предприятие _____________ Подразделение __________________________

НАРЯД N

Руководителю работ _______________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Производителю работ (наблюдающему) _______________________________

(ненужное зачеркнуть) (фамилия, инициалы, должность, разряд)

с членами бригады _____ чел. _____________________________________

(фамилия, инициалы, разряд, группа <*>)

--------------------------------

<*> Группа электробезопасности указывается, когда это

предусматривается соответствующими правилами техники безопасности.

Руководитель работ _______________________________________________

(подпись, фамилия)

Поручается _______________________________________________________

(содержание работы, объект, место работы)

Начало работы: дата ___, время ___. Окончание: дата ___, время ___

Для обеспечения безопасных условий необходимо ____________________

__________________________________________________________________

(перечисляются необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест

__________________________________________________________________

и меры безопасности, в том числе подлежащие выполнению дежурным

__________________________________________________________________

персоналом других цехов)

Особые условия ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Наряд выдал: дата ____, время ____, должность ____________________

Подпись __________________, фамилия ______________________________

Наряд продлил по: дата ____, время _____, должность ______________

Подпись _________, фамилия ______________, дата ____, время ______

Условия производства работы выполнены: дата ______, время ________

Остаются в работе ________________________________________________

(оборудование, расположенное вблизи места работы

__________________________________________________________________

и находящееся под напряжением, давлением, при высокой температуре,

__________________________________________________________________

взрывоопасное и т.п.)

Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________

__________________________________________________________________

(цех, должность, подпись, фамилия)

Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного

диспетчера) ______________________________________________________

(подпись или пометка о разрешении, переданном по

__________________________________________________________________

телефону, подпись начальника смены цеха)

Ответственное лицо дежурного персонала цеха (блока, района) ______

__________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием,

оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены. Дата _____,

время _______.

Руководитель работ _______________

(подпись)

Производитель работ _______________

(подпись)

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ Инструктаж провел │ Инструктаж получил │

├───────────┬───────────────────┼──────────────┬─────────────────┤

│ Лицо, │Ф.И.О. ____________│Руководитель │Ф.И.О. __________│

│ выдающее │___________________│работ (произ- │_________________│

│ наряд │ (подпись) │водитель) │ (подпись) │

├───────────┼───────────────────┼──────────────┼─────────────────┤

│Допускающий│Ф.И.О. ____________│Руководитель │ │

│ │___________________│работ │_________________│

│ │ (подпись) │Производитель │ │

│ │ │работ │_________________│

│ │ │Члены бригады │_________________│

│ │ │ │_________________│

│ │ │ │_________________│

│ │ │ │_________________│

│ │ │ │_________________│

│ │ │ │_________________│

│ │ │ │(Ф.И.О., подпись)│

├───────────┼───────────────────┼──────────────┼─────────────────┤

│Руководи- │Ф.И.О. ____________│Производитель │ │

│тель работ │___________________│работ │_________________│

│ │ (подпись) │Члены бригады │_________________│

│Производи- │Ф.И.О. ____________│ │_________________│

│тель работ │___________________│ │_________________│

│ │ (подпись) │ │(Ф.И.О., подпись)│

└───────────┴───────────────────┴──────────────┴─────────────────┘

┌───────┬────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│Наиме- │ Допуск к работе │ Окончание работы │

│нование├────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│рабочих│Меры безопасности проверены.│ Бригада выведена, │

│мест │Бригада проинструктирована и│ наряд сдан │

│ │ допущена на рабочее место │ │

│ ├─────┬───────────┬──────────┼─────┬─────────┬───────────┤

│ │дата,│допускающий│произво- │дата,│произво- │ответствен-│

│ │время│ (подпись) │дитель │время│дитель │ное лицо │

│ │ │ │работ │ │работ │дежурного │

│ │ │ │(подпись) │ │(подпись)│персонала │

│ │ │ │ │ │ │(подпись) │

├───────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────────┼───────────┤

├───────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────────┼───────────┤

└───────┴─────┴───────────┴──────────┴─────┴─────────┴───────────┘

┌───────────────────────┬──────────────────┬────────┬────────────┐

│Введен в состав бригады│Выведен из состава│ Дата, │Руководитель│

│ (фамилия, инициалы, │бригады (фамилия, │ время │ работ │

│ разряд, группа) │инициалы, разряд) │ │ (подпись) │

├───────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┤

├───────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┤

└───────────────────────┴──────────────────┴────────┴────────────┘

Работа полностью окончена: дата ______________, время ____________

Производитель работ _________. Руководитель работ ________________

(подпись) (подпись)

Рабочие места осмотрены, наряд закрыт: дата _______, время _______

Ответственное лицо дежурного персонала ___________________________

(подпись)