Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В "____________________" ПО ПЭЙНТБОЛУ

ЧР, КР, ВС, ЧФО, ПФО

Город проведения: _______________ Адрес места проведения: _________________

Дата проведения "__" __________ 2017 г.

Официальное название команды (на русском языке) _________ Дивизион ________

Организация (Федерация субъекта РФ) _______________________

Капитан команды: __________________________________________

Контактный тел./факс ________________ e-mail: ______________

N	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации: (Индекс, город, улица, дом, квартира)	Паспорт или свидетельство о рождении	Спортивный разряд, дата выполнения	Виза врача
1
2
3
КонсультантПлюс: примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
5
6
7
8
9
10
11
12
Тренер

Допуск врача __________ МП К соревнованиям допущено ____ человек.

Подпись: Руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в области физической культуры и спорта (Руководителя региональной

спортивной федерации (при ее наличии)

______________________________

Дата заполнения: "__" ____________ 2017 г.

М.П.