Приложение N 1. Заявочный лист на участие

Приложение N 1

к правилам вида спорта

"смешанное боевое

единоборство (ММА)"

Спортсмен допущен к соревнованиям

________________________________

"__" ____________ 20__ г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В _____________________________ 20__ г.

от региональной спортивной федерации __________________________________

Дата и место проведения:_______________________________________________

Фамилия, имя, отчество (спортсменов)	Ф.И.О. тренера	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая категория	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза (подпись врача) спортивно-физкультурного диспансера, печать



Тренер (Ф.И.О.)	Гражданство	Звание		Подпись

Руководитель команды (Ф.И.О.)

Врач (Ф.И.О.)

Судья (Ф.И.О.)

ВРАЧ (Ф.И.О.)________________ ДОПУЩЕНО ЧЕЛ._________(Подпись, печать врача)

___________________________________________________________________________

(Полное наименование региональной федерации СБЕ (ММА))

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Руководитель

региональной

федерации (при наличии) ________ ____(_________) _________

подпись М.П. Ф.И.О.

_______________________________________

(юридический адрес, контактный телефон)

Орган исполнительной власти в области физической культуры

и спорта субъекта Российской Федерации ____________________________________

___________________________________ ____________________(__________ ______)

Руководитель (название должности) подпись М.П. Ф.И.О.