2.15. ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

ПРОТОКОЛ N ______

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ (ЦЕНТРАЛЬНОЙ)

ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ

от _____ 20__ года

Дата проведения ПМПК ___________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________________

3. Адрес регистрации, телефон __________________________________________

4. Инвалидность (N документа, кем выдан, срок действия) ________________

________________________________________________________________________

5. Кем направлен на комиссию ___________________________________________

________________________________________________________________________

6. Перечень документов, представленных на ПМПК

заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии;

копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

документ, удостоверяющий личность родителя или полномочия законного представителя по представлению интересов ребенка;

направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций);

заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;

выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации);

заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка

характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией;

письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Краткие анамнестические сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Основной и сопутствующие медицинские (клинические) диагнозы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Данные обследования учителя-дефектолога (обученность и обучаемость)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы (рекомендуемый вариант ООП/АООП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Данные логопедического обследования (соответствие речевого развития возрастной норме, наличие речевого нарушения, степень речевого недоразвития, возможности речевой коммуникации)

Логопедическое заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы (потребность в логопедической коррекции)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Данные психологического обследования (степень соответствия/несоответствия уровня психического развития возрастной норме, вариант дизонтогенеза психики, стойкость нарушений познавательной деятельности, индивидуально-психологические проблемы, способные дополнительно нарушать процессы социопсихологической адаптации, специфические и неспецифические дисфункции, наличие и вероятностные причины отклонений в поведении):

Выводы (потребность в создании специальных условий и возможность ребенка адаптироваться к требованиям определенного варианта АООП, потребность в психокоррекционных занятиях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Данные обследования социального педагога (условия жизни и воспитания ребенка, степень его социопсихологической адаптированности)

Выводы (вероятность социально-средового генеза имеющихся отклонений в развитии)

Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания

_________________________________________________________________________

Особое мнение (в случае, если члены комиссии не пришли к консенсусу или имеется заключение эксперта, не совпадающее с мнением членов ПМПК)