Распоряжение ФСИН России от 05.12.2014 N 234-р "Об утверждении Порядка организации деятельности по автотранспортному обеспечению в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы"

Приложение N 4. Путевой лист

Приложение N 4

К Порядку организации деятельности

по автотранспортному обеспечению

в учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы

ПУТЕВОЙ ЛИСТ N ____

Штамп территориального

органа ФСИН России, с ____ по ____ ____ 20__ г. На автомобиль ______

учреждения, непосредственно число число месяц (марка,

подчиненного ФСИН России модель)

(учреждения, подразделения,

непосредственно подчиненного Режим работы: Гос. регистрационный

территориальному органу ФСИН с __ до __ (часов, минут) знак _______________

России, учреждению,

непосредственно подчиненному Норма расхода топлива Инвентарный номер __

ФСИН России) ________ л/100

Число месяца

Установленный режим работы автомобиля

Машино-дни

Исправность автомобиля подтверждаю (подпись должностного лица)

Исправный автомобиль принял (подпись водителя)

Табельный N водителя

Фактическое время начала и окончания смены

Общее время в наряде (работе) за сутки, час. мин.

Показание спидометра после окончания смены

Общий пробег автомобиля за сутки (км)

Топливо, литры

Выдано масла для двигателя

Подпись лица, выдавшего, принявшего топливо, масло для двигателя (талоны)

Автомобиль сдал после окончания смены (поставил на место стоянки)

Исправность автомобиля подтверждаю (подпись должностного лица)

начало смены (час. мин.)

конец смены (час. мин.)

в эксплуатации

в простое и исправном состоянии

в простое по техническим неисправностям

1-й выезд (получение путевого листа)

подпись диспетчера

последнее возвращение (сдача путевого листа)

подпись диспетчера

фактический расход за сутки (смену)

остаток топлива (бак + пластиковая карта) при возвращении

выдано (заправлено)

возвращено на склад

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

N п/п

Водители (фамилия и инициалы)

Табельный номер

Время в наряде

Пробег

Топливо (л)

Операция

Показания спидометра

Остаток топлива

Заправлено

Возврат топлива

Выдано масла

Расход топлива на пробег

по норме

фактически

экономия

перерасход

по норме

фактически

экономия

перерасход

примечание

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

на начало месяца

на конец месяца

остаток топлива в баке

остаток топлива на карточке

пробег за месяц

Оборотная сторона

Число месяца

РЕЙСЫ

Число месяца

РЕЙСЫ

время выезда

в чье распоряжение (служба, фамилия)

адрес подачи, маршрут движения

окончание рейса

время выезда

в чье распоряжение (служба, фамилия)

адрес подачи, маршрут движения

окончание рейса

время

спидометр

подпись пассажира

время

спидометр

подпись пассажира

Отметка о проверке на линии и о последствии отказов (проверяющий пишет дату, часы, минуты, должность, подпись, фамилию)

Отметка врача о прохождении предрейсового/послерейсового медицинского осмотра

Правильность оформления путевого листа проверил

_______ _____________________________

(дата) (должность, подпись, фамилия)

Приложение N 3. Годовой план эксплуатации автотранспорта Приложение N 5. Журнал учета движения путевых листов