Приложение N 17. Акт регистрации нового рекорда МЧС России по спасательному спорту

УТВЕРЖДЕНО

АКТ

регистрации нового рекорда МЧС России

по спасательному спорту <1>

1. Время установления

___________________________________________________________________________

(год, месяц, часы)

2. На каких соревнованиях

___________________________________________________________________________

(наименование и масштаб)

___________________________________________________________________________

3. Место проведения соревнования

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(город, стадион, манеж и т.д.)

4. В каком упражнении

___________________________________________________________________________

5. Кем установлено:

а) фамилия _______________ имя _______________ отчество ___________________

б) дата рождения __________________________________________________________

(год, месяц, число)

в) звание, спортивный разряд ______________________________________________

г) какой физкультурной организации ________________________________________

д) домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Результат показан <2> __________________________________________________

7. Технический результат __________________________________________________

(цифрами и прописью)

8. Прежний рекорд установлен в _________________________________ году

принадлежит _______________________ с результатом _________________________

9. Сведения об обязательной государственной проверке и клеймении

измерительных приборов (электроника, секундомеры, рулетки и др.),

применявшихся при фиксировании рекорда.

10. Показания секундомеров:

1. N секундомера ______________ Ф.И.О. секундометриста ________________

_______________________________________________________________________

2. N секундомера ______________ Ф.И.О. секундометриста ________________

_______________________________________________________________________

3. N секундомера ______________ Ф.И.О. секундометриста ________________

_______________________________________________________________________

4. N контрольного секундомера ______ (заполняется при неисправности

одного из трех обязательных)

Старший секундометрист __________________________ (подпись)

11. Состояние погоды (температура, сила и направление ветра во время

установления рекорда) _____________________________________________________

12. Размеры беговой дорожки _______________________________________________

13. В каком забеге показан рекордный результат или достижение _____________

14. Соревнования проводились в соответствии с утвержденными Правилами.

Главный судья ______________________ Старший судья ________________________

Стартер ____________________________ Секретарь ____________________________

Судья ______________________________ Судья ________________________________

"__" ___________20__ г.

Организация, проводящая соревнования _____________________________________,

просит утвердить указанный в акте результат в качестве ____________________

___________________________________________________________________________

(указать рекорд)

__________________________________ ______________________________________

(Начальник (руководитель) (виза, расшифровка, печать организации)

организации, проводящей соревнования)