Приложение 11. Анкета спортивного судьи по многоборью спасателей поисково-спасательных формирований МЧС России

Анкета спортивного судьи

_______________________ по многоборью спасателей

поисково-спасательных формирований МЧС России

__________ дата __________________

(место проведения)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения

___________________________________________________________________________

3. Образование (какое учебное заведение закончили)

___________________________________________________________________________

4. Место работы, занимаемая должность

___________________________________________________________________________

5. Какими специальностями владеете

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Классная квалификация спасателя

___________________________________________________________________________

7. Водолазная квалификация

___________________________________________________________________________

8. Туристская или альпинистская квалификация (вид туризма, звание, разряд,

высшее достижение)

___________________________________________________________________________

9. Спортивная квалификация (указать вид спорта, звание, разряд)

___________________________________________________________________________

10. Судейская квалификация по многоборью поисково-спасательных формирований

___________________________________________________________________________

11. Судейская квалификация по другим видам спорта (категория, вид спорта)

___________________________________________________________________________

12. Участие в судействе соревнований по многоборью поисково-спасательных

формирований ______________________________________________________________

(наименование соревнований, период проведения, должность

спортивного судьи)

___________________________________________________________________________

13. Участие в судействе других соревнований

___________________________________________________________________________

(вид спорта, наименование соревнований, период проведения,

должность спортивного судьи)

___________________________________________________________________________

14. Домашний адрес

___________________________________________________________________________

15. Телефоны служебный, домашний, мобильный

___________________________________________________________________________

16. Адрес электронной почты

___________________________________________________________________________

_______________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)