Приложение № 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 № 635
(в ред. Приказа МВД России
от 13.09.2022 № 679)
ФОРМА
Место размещения цветного фото			
		(наименование территориального органа МВД России)	

			
			
(30 мм Х 40мм)			
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении патента
Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности
Фамилия:																															

Имя:																															

Отчество:																															
(при наличии)
Сведения об изменении Ф.И.О.:																						
(с указанием причины и даты изменения)

																																			

Гражданство (подданство):																								
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

																																			

Место рождения:																												
(государство, населенный пункт)

Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания:																						

																																			

Документ, удостоверяющий личность:																			
(вид)

Серия						№													дата выдачи											
																			(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																														

Серия и номер миграционной карты:														дата выдачи											
														(число)	(месяц)	(год)	
Цель визита в Российскую Федерацию, указанная в миграционной карте, в соответствии
с абзацем первым пункта 8.3 статьи 13 и абзацем первым пункта 2.1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан
в Российской Федерации» изменена на «работа»:
	да		нет	(нужное отметить	х	или	v	)	

Адрес постановки на учет по месту пребывания:																

																																			

Срок постановки на учет 
по месту пребывания:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

ИНН (при наличии):																			
Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и основ законодательства Российской Федерации:

																																			

(вид)
Серия						№													дата выдачи											
																			(число)	(месяц)	(год)	

Трудовая деятельность планируется у:	(нужное отметить	х	или	v	):	

	юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан
в Российской Федерации»)	

	физического лица – гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3 
Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан
в Российской Федерации»)	

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности:

																																	

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:
до											
(число)	(месяц)	(год)	
Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента
для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской Федерации):
Патент выдан:																										
(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

																																	

Патент: серия							№																

Бланк патента: серия							№																

Срок действия:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

Контактный телефон:																							

Заявление подается:	(нужное отметить	х	или	v	):	

	лично		через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию	
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может
повлечь за собой отказ в выдаче патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного
лица, принявшего документы)		(подпись)	
Решение об оформлении патента принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного
лица, принявшего решение об оформлении патента)		(подпись)		(дата)