Приложение № 3
к приказу МВД России
от 14.08.2017 № 635
ЦВЕТНОЕ ФОТО	ФОРМА
заявления о выдаче дубликата патента	
(30 Х 40 мм)	ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата патента	

(наименование территориального органа МВД России)
Прошу выдать дубликат патента для осуществления трудовой деятельности в связи с его:
(нужное отметить	х	или	v	):	

	утратой	

	порчей	

Фамилия:																																		

Имя:																																		

Отчество:																																		
(при наличии)
Сведения об изменении Ф.И.О.:																									
(с указанием причины и даты изменения)

																																						

Гражданство (подданство):																											
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

																																						

Место рождения:																															
(государство, населенный пункт)

Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания:																									

																																					

Документ, удостоверяющий личность:																						
(вид)

Серия						№													дата выдачи											
																			(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																	

Серия и номер миграционной карты:														дата выдачи											
														(число)	(месяц)	(год)	

Адрес постановки на учет по месту пребывания:																			

																																						

Срок постановки на учет 
по месту пребывания:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

ИНН (при наличии):																			
Сведения о ранее выданном патенте:
Патент выдан:																													
(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

Срок действия:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

Патент:  серия							№																

Бланк патента: серия							№																

Контактный телефон:																												
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может 
повлечь за собой отказ в выдаче дубликата патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для 
выдачи дубликата патента, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение о переоформлении патента принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение о переоформлении патента)		(подпись)		(дата)