Приложение N 4. Акт

Приложение N 4

См. данную форму в MS-Word.

"__" ___________ 200_ г.

_______________________

АКТ

Комиссией в составе ______________________________________________

___________________________________________ с участием материально

ответственного лица ______________________________________________

произведена проверка фактического наличия драгоценных камней и

изделий из них, находящихся ______________________________________

При проверке присутствовали ____________________________________

_____________________ Российской государственной пробирной палаты.

При снятии фактического наличия оказалось:

масса: сырья (кроме алмазов) - в граммах;

алмазов и обработанных - в каратах

┌───┬────────────┬──────────────┬──────────┬───────┬─────┬──────────┐

│ N │Наименование│Характеристика│Размерно -│Коли- │Масса│Примечание│

│п/п│ │ драгкамней │ весовая │чество,│ │ │

│ │ │ │ группа │шт. │ │ │

├───┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┼─────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴──────────────┴──────────┴───────┴─────┴──────────┘

Акт составлен в 3 экземплярах, второй экз. вручен материально

ответственному лицу по месту проверки

________________________________________________________ (подпись)

Все драгоценные камни и изделия из них, поименованные в настоящем

акте, проверены в натуре в моем присутствии и внесены в акт, в

связи с чем претензий к проверяющим не имею. Все драгоценные камни

и изделия из них предъявлены полностью и приняты на хранение.

"__" ________ 200_ г. Материально ответственное лицо __________