Приложение № 4
	“		”		200		г.	
АКТ
Комиссией в составе  

	с участием материально ответственного лица

произведена проверка фактического наличия драгоценных камней и изделий из них, находящихся

При проверке присутствовали  

	Российской государственной пробирной палаты.

При снятии фактического наличия оказалось:
масса: сырья (кроме алмазов) – в граммах; алмазов и обработанных – в каратах
№ п/п	Наименование	Характеристика драгкамней	Размерно-весовая группа	Количество, шт.	Масса	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

Акт составлен в 3-х экземплярах, второй экз. вручен материально ответственному лицу по месту

проверки		(подпись)	
Все драгоценные камни и изделия из них, поименованные в настоящем акте, проверены в натуре в моем присутствии и внесены в акт, в связи с чем претензий к проверяющим не имею. Все драгоценные камни и изделия из них предъявлены полностью и приняты на хранение.
“		”		200		г.	Материально ответственное лицо