Приложение № 2
АКТ
“		”		200		г. контролер Российской государственной пробирной палаты	

(фамилия и инициалы)
совместно с  
(фамилия и инициалы должностных лиц предприятия, учреждения, организации)

произвели отбор проб (изъятие изделий) от  
(перечисляются все материалы, сырье,

изделия)
для проверки (анализа) содержания в них драгоценных металлов и (или) драгоценных камней.
Отобрано на анализ
№ п/п	Наименование отобранных проб	Наименование драгоценного металла (драгоценного камня), содержащегося в пробе (изделии)	Общее количество материала (изделий), от которых отобраны пробы	Отобрано проб (изделий) на анализ	Норма расхода на единицу	
			количество, штуки	лигатурная масса, г	количество, г	лигатурная масса, г		

								
Отобранные пробы (изделия, материалы), признанные ОТК годными, упакованы в присутствии вышеуказанных лиц и опечатаны печатью контролера Российской государственной пробирной палаты и сданы на ответственное хранение

(должность)

(фамилия, инициалы)
для отправки их в  		государственную инспекцию

пробирного надзора или лабораторию данного предприятия, учреждения, организации или другого учреждения  		срок.

Контролер						
Российской государственной пробирной палаты					
		(подпись)		(фамилия, имя и отчество)	
Должностные лица организации,
принимавшие участие в отборе проб (изъятии изделий):
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя и отчество)	
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя и отчество)	
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя и отчество)	
Перечисленные в настоящем акте пробы (изделия, материалы) в опечатанном виде приняты мною на ответственное хранение с обязательством отправить их в указанные в акте адреса и сроки.
					
(должность лица, принявшего на хранение)		(подпись)		(фамилия, имя и отчество)	

“		”		200		г.