Приложение N 2. Акт

"__" ____________ 20__ г. контролер Российской государственной

пробирной палаты _________________________________________________

(фамилия и инициалы)

совместно с ______________________________________________________

(фамилия и инициалы должностных лиц предприятия,

учреждения, организации)

произвели отбор проб (изъятие изделий) от ________________________

(перечисляются все

__________________________________________________________________

материалы, сырье, изделия)

для проверки (анализа) содержания в них драгоценных металлов и

(или) драгоценных камней.

┌───┬───────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────┐

│ N │ Наименование │ Наименование │ Общее количество │ Отобрано проб │ Норма │

│п/п│отобранных проб│ драгоценного металла│ материала (изделий), │ (изделий) на анализ │ расхода │

│ │ │(драгоценного камня),│ от которых │ │на единицу│

│ │ │содержащегося в пробе│ отобраны пробы │ │ │

│ │ │ (изделии) ├───────────┬──────────┼───────────┬──────────┤ │

│ │ │ │количество,│лигатурная│количество,│лигатурная│ │

│ │ │ │ штуки │ масса, г │ г │ масса, г │ │

├───┼───────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴─────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴──────────┘

__________________________________________________________________

(должность)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

_______________________ для отправки их в ________________________

государственную инспекцию пробирного надзора или лабораторию

данного предприятия, учреждения, организации или другого

учреждения _______________________________________________________

________________ срок.

Контролер _________________________________

Российской государственной пробирной палаты

Подпись

(фамилия, имя и отчество)

__________________________________________________________________

(должностные лица организации, принимавшие участие

в отборе проб (изъятии изделий))

Подпись

(фамилия, имя и отчество)

Перечисленные в настоящем акте пробы (изделия, материалы) в

опечатанном виде приняты мною на ответственное хранение с

обязательством отправить их в указанные в акте адреса и сроки.

__________________________________________________________________

(должность лица, принявшего на хранение)

Подпись

(фамилия, имя и отчество)

"__" _____________ 20__ г.