Приложение N 2. Заявка

Департамент государственной

политики в области создания

и развития электронного

правительства Минкомсвязи России

_________ N _______

ЗАЯВКА

Прошу провести оценку соответствия ____________________________________

(полное и сокращенное наименование удостоверяющего центра)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименования юр. лица с указанием его

___________________________________________________________________________

организационно-правовой формы)

расположенного по адресу: _________________________________________________

(фактический адрес)

___________________________________________________________________________

(юридический адрес)

___________________________________________________________________________

(номера телефонов и факса)

требованиям, предъявляемым к организациям, исполняющим функции

удостоверяющего центра в соответствии с положениями Федерального закона

от 10.01.2002 N 1-ФЗ "Об электронной цифровой подписи".

Приложения:

1.

2.

3.

Руководитель ____________________________________ _________/______________/

(наименование юридического лица) (подпись) (Фамилия И.О.)

М.П.