Приложение 3
к Инструкции, утвержденной приказом МВД России, Минюста России, Минздрава России, Минэкономики России, ГТК России, ФСБ России,
ФПС России
от 9 ноября 1999 г.
№ 840/320/388/472/726/530/585
А К Т  №		
приема-передачи наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
инструментов и оборудования
“		”				г.	г.		
Комиссия в составе: 
(указываются должности, место работы, Ф.И.О. членов комиссии)

на основании решения органа, осуществившего конфискацию или изъятие из незаконного оборота наркотических средств, психотропных веществ, их перекурсоров, инструментов и оборудования (нужное подчеркнуть)  

(указывается наименование органа, дата вынесения решения и его краткое содержание)

составила настоящий акт о том, что юридическому лицу, экспертно-криминалистическому подразделению, медицинскому или аптечному учреждению (нужное подчеркнуть)

(наименование, место нахождения, другие необходимые сведения)

имеющему лицензию		№		от		
					(дата выдачи лицензии, наименование выдавшего органа)	
на вид деятельности, связанный с 	,
(указать вид деятельности, связанный с оборотом наркотиков)
в лице  
(должность, фамилия, имя, отчество)
переданы  
(указывается полное наименование органа, передавшего наркотики)
в лице  
(должность, фамилия, имя, отчество)
для использования в  
(указать цель использования)
наркотические средства, психотропные вещества или их прекурсоры, инструменты и оборудование (нужное подчеркнуть)  
(указывается наименование наркотических инструментов и оборудования

либо дается ссылка на прилагаемый перечень)
в количестве  	,

(количество (вес, объем) прописью в килограммах (граммах) либо дается ссылка на прилагаемый перечень)
упакованные 
(указать тару или вид упаковки либо дается ссылка на прилагаемый перечень)
и опечатанные печатью №  
(какому органу принадлежит печать либо дается ссылка на прилагаемый перечень)
Переданные для использования наркотики (инструменты и оборудование) будут доставлены

(наименование организации места назначения)
на автомашине (другом виде транспорта)  	,
(указывается марка, модель, государственный номер)
принадлежащей  	,
(наименование организации, ее адрес)
имеющего лицензию №		от		
			(дата выдачи лицензии, наименование выдавшего органа)	
на перевозку наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.
Подписи членов комиссии