Приложение № 1а
В  	
(учреждение банка)
От  
(наименование организации или фамилия, имя и отчество)

Адрес  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на экспертизу поврежденные денежные билеты:
№ п/п		Достоинство		Серия		Номер	

							
							
поврежденных  
(обстоятельства повреждения)

Приложение:  	
(справка о пожаре, крушении или др. случаях)
“		”		20		г.	Подпись		
								(должностного лица организации или предъявителя поврежденных билетов)	

Заключение		учреждение банка		

Подписи  	

Заключение Центрального хранилища Банка России или заключение Главного управления (Национального банка) Банка России:
Признать подлежащими обмену:		Признать не подлежащими обмену:	
Банкноты		Банкноты	
Банка России.	Руб.			Банка России.	Руб.		
Монеты		Монеты	
Банка России.	Руб.			Банка России.	Руб.		

Итого руб.			Итого руб.		

С зачислением на счет № 030		С зачислением на счет № 9960	
Начальник хранилища			Эксперт		
Контролер хранилища		

Решение:  

“		”		20		г.	Главный эксперт	
Центрального хранилища
при Банке России

Примечание. Опись составляется в 3-х экземплярах: 1-й и 2-й экземпляры отсылаются Центральному хранилищу Банка России – получателю, 3-й экземпляр остается в учреждении Банка России – отправителе. Графы 1, 2, 3 заполняются учреждением банка. Графы 4, 5 заполняются Центральным хранилищем при Банке России.