Приложение 2.3. Заявление о замене утраченного (пришедшего в негодность) свидетельства

ЗАЯВЛЕНИЕ

о замене утраченного (пришедшего в негодность) свидетельства

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Проживающий по адресу _____________________________________________________

Телефон: _________________ Факс: ________________ E-mail: _________________

(указывается вид свидетельства)

Прошу выдать свидетельство _______________________________

(вид свидетельства)

Взамен утраченного (пришедшего в негодность) ______________________________

(вид свидетельства)

Серия _______________ Номер _______________ Талон нарушений _______________

(при наличии)

Выданное __________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего свидетельство)

┌──────────────────────────────┐

Кандидат на получение │ │

свидетельства │ │

(подпись справа в прямоугольнике) │ │

└──────────────────────────────┘

___________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.