Приложение 2.2. Заявление о выдаче свидетельства

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче свидетельства

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата)

___________________________________________________________________________

(латинская транслитерация фамилии, имени)

Проживающий по адресу _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон: _________________ Факс: ________________ E-mail: _________________

Прошу выдать свидетельство (указывается вид свидетельства)

_______________________________

(вид свидетельства)

(указывается вид отметки)

с квалификационной отметкой ___________________________________

Список прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

11. _______________________________________________________________________

┌──────────────────────────────┐

Кандидат на получение │ │

свидетельства │ │

(подпись справа в прямоугольнике) │ │

└──────────────────────────────┘

___________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия кандидата)

"__" ___________ 20__ г.