Приложение № 3 к Приказу МНС РФ
от 02.12.99 № АП-3-08/379
СПЕЦИАЛЬНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
ОБ ИСТОЧНИКАХ И РАЗМЕРАХ СРЕДСТВ,
ИЗРАСХОДОВАННЫХ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ИМУЩЕСТВА
Раздел 1. Сведения о декларанте
1.1. Фамилия 	

Имя 	 Отчество 	

1.2. ИНН 	 1.3. Код налогового органа 

1.4. Вид документа, удостоверяющего личность 

серия, номер 	дата выдачи 	

1.5. Дата рождения 	

1.6. Адрес постоянного места 
жительства 	

(индекс, код региона,

республика, край, область, округ,

город, населенный пункт

улица, дом, корпус, квартира)
1.7. Контактный телефон
а) домашний (	) 	 б) служебный (	)	

Раздел 2. Сведения об приобретенном имуществе
Наименование и местонахождение имущества (местонахождение указывается только для объектов недвижимого имущества)	Дата 
приобретения 
имущества	Стоимость приобретения (руб.)	
1	2	3	

			
Раздел 3. Сведения об источниках средств, израсходованных на приобретение имущества *
№ п/п	Наименование и местонахождение источника	Период получения средств	Вид средств (з/п,
вознаграждение, наследство, продажа имущества и др.)	Сумма
(руб.)	
1	2	3	4	5	

					
					
ИТОГО		

Специальная декларация представлена с приложением подтверждающих документов или их копий на	листах. Правильность сведений, указанных мною в декларации, подтверждаю

"	"	г. 	

(дата составления)	(подпись декларанта)
Специальная декларация с приложением подтверждающих документов или их копий на 

листах принята налоговым органом к рассмотрению

"	" 	г. 	

(дата принятия)	(подпись работника 
налогового органа)
*) Если при заполнении раздела 3 недостаточно места для отражения всех источников следует заполнить приложение.