Приложение N 2. Заявление о возмещении ущерба

Приложение N 2

к Регламенту взаимодействия

филиалов при возмещении ущерба,

причиненного перевозимому грузу

в результате наступления

страхового случая

В страховую компанию _____________

от ОАО "РЖД"

Заявление о возмещении ущерба

N ___ от __________ 20__ г.

На __ километре ____ дистанции пути _______________________________________

железной дороги "_" __________ 20__ г. в __ ч. __ мин.

ПОВРЕЖДЕНО:

Имущество: ________________________________________________________________

Вид имущества _____________________________________________________________

(указать наименование поврежденного имущества)

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование собственника)

В соответствии с условиями договора страхования от "__" ___________ 20__ г.

N __ прошу возместить пострадавшей стороне понесенный ущерб.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы

__________________________________________________________

Руководитель НЭФ РЦКУ (Подпись) И.О. Фамилия

М.П.

Заявление передано: "__" __________ 20__ г.