Председателю  
(суда)
Начальнику управления (отдела) Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации  
(субъекта Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество)
от  
(фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)
проживающего(ей)  

дом. тел.  	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячное пожизненное содержание как бывшему(ей) судье, находящемуся(ейся) в отставке (на пенсии).
Мой стаж работы в должности судьи (в качестве судьи) составляет полных  		лет.

Последнее место работы в должности судьи  		.

С этой должности был(а) освобожден(а) в		году по		
		.
(основание освобождения от должности)
Других источников доходов не имею.
Я осведомлен(а), что в случае назначения мне ежемесячного пожизненного содержания теряю право на получение пенсии и на любую оплачиваемую работу, кроме перечисленной в статье 3 Закона Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации".
Ежемесячное пожизненное содержание хотел(а) бы получать в  	

		суде по месту моего жительства (или в управлении

(отделе) Судебного департамента, так как мне это наиболее удобно с учетом места жительства).
К заявлению прилагаю копии трудовой книжки и других документов согласно п. 2.4 Инструкции.
Приложение: на  		листах.

			
(дата)		(подпись)