Приложение № 7
к Положению (пп. 53, 59, 62)
Форма
Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(врачебно-летной комиссии)
СПРАВКА №  		

(воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество)
освидетельствован врачебно-летной комиссией  
(наименование комиссии)
“		”		20		г.	
Диагноз (по-русски) и заключение ВЛК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания  

по статье		графы		Расписания болезней (Приказ Министра обороны	
Российской Федерации 1999 года №  		)

(заключение комиссии: предоставить

освобождение от всех работ и нарядов с посещением классных занятий

на		суток; предоставить полное освобождение от исполнения обязанностей	

военной службы сроком на		суток; предоставить освобождение	

от полетов с исполнением других обязанностей военной службы

сроком на 30 или 45 суток с последующим медицинским освидетельствованием)
Председатель врачебно-летной комиссии
	
(воинское звание, подпись, фамилия)
М.П.
Секретарь  	
(подпись, фамилия)