Приложение № 4
к Положению (пп. 15, 22, 55)
Форма
место
для
фотокарточки
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в военно-учебное заведение
по подготовке летного состава
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения  

3. Образование  

4. Основная профессия  

5. Постоянное место жительства (город, район, область)  

(для военнослужащих – адрес и условное наименование части)
6. Авиационная подготовка  

7. Результаты обследования:
	Медицинское освидетельствование	
	Предварительное – ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации	Окончательное – ВЛК военно-учебного заведения по подготовке летного состава	
1	2	3	
1. Жалобы и анамнез			
2. Перенесенные заболевания и травмы			
3. Антропометрические данные:			
рост стоя			
рост сидя			
длина рук			
длина ног			
вес тела			
динамометрия становая			
динамометрия ручная:			
правая кисть			
левая кисть			
4. Данные хирургического исследования			
общее физическое развитие			
покровы тела			
лимфатические узлы			
костно-мышечная система			
периферические сосуды			
мочеполовая система			
анус и прямая кишка			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия и инициалы хирурга			
1	2	3	
5. Данные исследования внутренних органов			
жалобы и анамнез			
питание (индекс массы тела)			
эндокринная система			
сердце:			
границы			
тоны			
функциональная проба	в покое	после 15 приседаний	после
2 минут отдыха	в покое	после 15 приседаний	после
2 минут отдыха	
пульс							
артериальное давление							
органы дыхания			
органы пищеварения			
печень			
селезенка			
почки			
результаты лабораторных исследований			
результаты рентгенологического исследования			
данные электрокардиографии			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия и инициалы терапевта			
6. Данные исследования нервной системы			
жалобы и анамнез (травмы, припадки, обмороки, невротические явления в детстве, нервные заболевания и инфекции нервной системы)			
наследственность			
двигательная сфера			
рефлексы			
чувствительность			
вегетативная нервная система			
особенности психики			
другие исследования			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия и инициалы невропатолога			
7. Данные дерматовенерологического исследования			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия и инициалы дерматовенеролога			
8. Данные исследования органа зрения	правый
глаз	левый
глаз	правый
глаз	левый
глаз	
жалобы и анамнез					
острота зрения без коррекции					
1	2	3	
острота зрения с коррекцией					
рефракция скиаскопическая					
ближайшая точка ясного зрения					
веки и конъюнктива					
слезные пути					
оптические среды					
глазное дно					
зрачки и их реакция					
цветоощущение (не различает таблицы №№)			
бинокулярное зрение			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия и инициалы окулиста			
9. Данные исследования ЛОР-органов	справа	слева	справа	слева	
жалобы и анамнез					
дефекты речи					
носовое дыхание					
обоняние					
острота слуха на шепотную речь					
барофункция ушей					
функция вестибулярного аппарата (НКУК, ПКУК, качели Хилова)			
рентгенография придаточных пазух носа			
дополнительные методы исследования (аудиометрия, калорическая реакция и др.)			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия и инициалы отоларинголога			
10. Данные исследования зубов и полости рта			
жалобы и анамнез			
прикус			
слизистая полости рта			
десны			
зубы			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия и инициалы стоматолога			
11. Специальные исследования			
а) результаты барокамерного исследования:			
характер испытания, оценка результатов (при наличии пониженной переносимости указываются данные, послужившие основанием оценки)			
Дата, подпись, фамилия и инициалы врача, проводившего обследование			
8. Результаты освидетельствования
а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК при военном комиссариате субъекта Российской Федерации (указать наименование субъекта)
“		”		20		года	
ДИАГНОЗ:  

по статье		графы I Расписания болезней (Приказ Министра обороны Российской Федерации	
1999 года №		) –		годен к поступлению в (указать полное наименование военно-	
учебного заведения)
Председатель комиссии  
(воинское звание, подпись,

фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь комиссии  
(подпись, фамилия и инициалы)
б) окончательное медицинское освидетельствование ВЛК (указать наименование военно-учебного заведения по подготовке летного состава)
“		”		20		года	
ДИАГНОЗ:  

по статье		графы I Расписания болезней (Приказ Министра обороны Российской Федерации	
1999 года №		) –		годен к летному обучению	
Председатель комиссии  
(воинское звание, подпись,

фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь комиссии  	
(подпись, фамилия и инициалы)