Приложение N 5. Медицинское заключение по результатам УМО

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ УМО

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Год рождения ___________

Вид спорта, дисциплина ____________________________________________________

Комиссией по УМО ______________________________ по результатам обследования

наименование исполнителя

от "__" _____________ 20__ г.

Допущен к тренировкам и соревновательной деятельности

Медицинское заключение действительно до ___________________________________

Дата выдачи заключения "__" ______________ 20__ г.

Председатель комиссии _________________ /_________________________/

подпись Ф.И.О.

М.П.