Приложение
к Инструкции, утвержденной приказом Гостехкомиссии России
от 15.09.1999 № 222
УТВЕРЖДАЮ

(должность)

(воинское звание)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о фактической осведомленности в сведениях,
составляющих государственную тайну

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

(занимаемая должность)
Число, месяц, год рождения  

Место рождения  

Период службы (работы) в подразделении  

Имеет (имел) допуск  
(форма допуска)

Наивысшая степень секретности носителей сведений, составляющих государственную тайну, с которыми ознакомлен(а), и дата последнего ознакомления  

Актуальность этих сведений на данный момент  
(при необходимости указать срок

сохранения актуальности сведений)
Вывод об осведомленности  

Вывод о возможности выезда из Российской Федерации  
(при отказе в выезде из 

Российской Федерации необходимо указать срок, на который ограничивается выезд)

Члены комиссии:
(не менее трех человек)
	
(должность)	
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
	
(должность)	
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
	
(должность)	
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы и фамилия)