Приложение № 3
Место углового штампа	Для страховых органов
предприятия, автовокзала
АКТ
о несчастном случае на автобусном транспорте
1. Гр.  		,
(Ф.И.О. застрахованного пассажира)
являясь пассажиром автобуса, принадлежащего  

	,
(полное наименование предприятия, автовокзала, автостанции)
перевозился(ась) по билету серии		№		рейсом №		
из		в		и после объявления	
посадки (время отправления по расписанию		час.		мин.) получил(а) травму	

(в автовокзале, на перроне и т.п.)
2. Место, дата и время несчастного случая  
(число, месяц, год,

пункт, город, область)
3. Краткое описание обстоятельств несчастного случая  

4. Расследование обстоятельств несчастного случая велось  

(наименование органа)
5. Какая оказана первая медицинская помощь и куда отправлен пострадавший  

(наименование медицинского учреждения и его месторасположение)

Акт составлен в		час.		числа		месяца		года	

Руководитель предприятия, автовокзала, автостанции, автопредприятия				
	(подпись)		(Фамилия, И.О.)	
М.П.