Приложение № 3
к Положению об установлении, выплате
и перерасчете размера ежемесячной доплаты
к государственной пенсии лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и государственные должности федеральной государственной службы
(в ред. Постановления Правительства РФ от 12.03.2001 № 175)

(наименование федерального государственного органа)
РЕШЕНИЕ
об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии в соответствии
с Указом Президента Российской Федерации от 15 июня 1999 г. № 755 “О внесении изменений и дополнений в Указ Президента Российской Федерации
от 16 августа 1995 г. № 854 “О некоторых социальных гарантиях лиц,
замещающих государственные должности Российской Федерации
и должности федеральных государственных служащих”
“		”				года №		

Установить с “		”				года		,	
							(фамилия, имя, отчество)		
замещавшему государственную должность  
(наименование должности)
в  		,
(наименование федерального государственного органа)
исходя из:
1) периодов замещения государственных должностей Российской Федерации (отдельных

должностей федеральной службы)  		лет;

2) стажа государственной службы  		лет,

ежемесячную доплату, составляющую суммарно с учетом государственной пенсии

(вид государственной пенсии)
		процентов среднемесячного денежного содержания (денежного вознаграждения).

К настоящему решению прилагаются следующие документы:
1) заявление установленного образца;
2) справка о размере среднемесячного денежного содержания (денежного вознаграждения);
3) справка о периодах государственной службы (работы), учитываемых при исчислении стажа государственной службы, дающего право на ежемесячную доплату к государственной пенсии;
4) копия трудовой книжки, а также иные документы (копии), подтверждающие стаж государственной службы (работы);
5) справка органа, назначающего государственную пенсию, о назначенной (досрочно оформленной) государственной пенсии:

(вид пенсии)
Руководитель федерального государственного органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
Место для печати
О принятом решении заявителю в письменной форме сообщено (дата, номер извещения).

(подпись работника кадровой службы)