Приложение № 2
к Положению об установлении, выплате
и перерасчете размера ежемесячной доплаты
к государственной пенсии лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и государственные должности федеральной государственной службы
(в ред. Постановлений Правительства РФ 
от 12.03.2001 № 175, от 25.03.2013 № 257)

(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя федерального государственного органа)
от  
(фамилия, имя, отчество заявителя)

(должность заявителя)
Домашний адрес  

	,

телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 15 июня 1999 г. № 755
“О внесении изменений и дополнений в Указ Президента Российской Федерации от 16 августа 1995 г.
№ 854 “О некоторых социальных гарантиях лиц, замещающих государственные должности Российской Федерации и должности федеральных государственных служащих” прошу установить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии), назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации “О государственных пенсиях в Российской Федерации” или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации
“О занятости населения в Российской Федерации”.
(нужное подчеркнуть)
Государственную пенсию  
(вид пенсии)
получаю в  		.
(наименование органа, назначающего государственную пенсию)
При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации и в орган, назначающий государственную пенсию, выплачивающий мне государственную пенсию и ежемесячную доплату к ней.
“		”				г.		
							(подпись заявителя)	

Заявление зарегистрировано:				г.	

Место для печати кадровой службы федерального государственного органа (при установлении доплаты
к государственной пенсии)		
	(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы, уполномоченного регистрировать заявления)