Приложение № 3
к Положению об установлении, выплате
и перерасчете размера ежемесячной доплаты
к государственной пенсии лицам,
замещавшим должности в органах
государственной власти и управления
Союза ССР и РСФСР
(в ред. Постановления Правительства РФ 
от 25.03.2013 № 257)
В Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество заявителя)

(должность заявителя)
Домашний адрес  

	,

телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 15 июня 1999 г. № 756 “О внесении изменений и дополнений в Указ Президента Российской Федерации от 1 апреля 1996 г. № 467 “О доплате к государственной пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР” прошу установить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии), назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации “О государственных пенсиях в Российской Федерации”.
(нужное подчеркнуть)
Государственную пенсию  
(вид пенсии)
получаю в  		.
(наименование органа социальной защиты населения)
При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации и в орган социальной защиты населения, выплачивающий мне государственную пенсию и ежемесячную доплату к ней.
К заявлению прилагаю:
1) справку из органа социальной защиты населения о назначенной государственной пенсии;
2) копию трудовой книжки.
“		”				г.		
							(подпись заявителя)	

(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

(должность федерального государственного служащего, уполномоченного регистрировать заявления)