Форма № 16-а
к пп. 15, 41 Инструкции
СПРАВКА
Дана гражданину  
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он по направлению военного комиссариата  

района №		от “		”				г. проходил стационарное (амбулаторное)	
медицинское обследование (лечение) с “		”				г. по “		”				г.	
в  
(наименование медицинского учреждения и его адрес)
Военный комиссар
							
(наименование района)		(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.