Форма № 16
к пп. 15, 41 Инструкции
Угловой штамп		Главному врачу	
военного комиссариата			
			
		(наименование медицинского учреждения, его адрес)	
НАПРАВЛЕНИЕ
Гражданин  
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
направляется  
(указать цель направления: обследование (лечение) и др.)
Диагноз:  

Явиться на призывной пункт с результатами обследования для повторного медицинского

освидетельствования к		часам “		”				г.	
Военный комиссар
							
(наименование района)		(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.

(линия отреза)
ИЗВЕЩЕНИЕ
Кому  
(должность руководителя предприятия)
В соответствии с Федеральным законом “О воинской обязанности и военной службе” гражданин
	направляется для стационарного
(фамилия, имя, отчество)
(амбулаторного) медицинского обследования (лечения) в  

(наименование медицинского учреждения и его адрес)
В связи с этим прошу Вас предоставить ему время для прохождения курса стационарного (амбулаторного) обследования (лечения) и повторного медицинского освидетельствования на

призывном пункте		района к “		” часам	
“		”				г.	
Военный комиссар
							
(наименование района)		(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.
“		”				г.	

(линия отреза)
Я,  
(фамилия, имя, отчество)
о явке в военный комиссариат с результатами обследования (лечения) для проведения мероприятий,

связанных с призывом на военную службу, назначенной на “		”				г.	
к “		” часам, оповещен.	

(дата оповещения)		(подпись оповещенного)