ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 148-1/У-06 (Л)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА │

│Министерство здравоохранения ........................... УТВЕРЖДЕН │

│и социального развития . . Приказом Министерства │

│Российской Федерации . . здравоохранения и │

│ . . социального развития │

│Лечебно-профилактическое . . Российской Федерации │

│учреждение: . . от 13 июня 2006 г. │

│ . . N 476 │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ . . │

│штам │ │ │ │ │ │ . . Код формы │

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ . . по ОКУД 3108805 │

│Код ОГРН . . Форма N 148-1/у-06(л) │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ . . │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ........................... │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌────────────────────────┬───────────────┬────────────┐ │

│ Код Код нозологичес- │Источник финансирования:│% оплаты из │Рецепт │ │

│категории кой формы (по │1) федеральный бюджет; │источника │действителен│ │

│ граждан МКБ-10) │2) бюджет субъекта │финансирования:│в течение │ │

│ │ Российской Федерации;│1) 100%; │1 месяца. │ │

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐┌─┬─┐ │3) муниципальный бюджет.│2) 50%. │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │(нужное подчеркнуть) │(нужное │ │ │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘└─┴─┘ │ │подчеркнуть) │ │ │

│ └────────────────────────┴───────────────┴────────────┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│РЕЦЕПТ Серия ....................... N .................. от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Ф.И.О. │

│пациента ......................................................................... │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│рождения └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ N страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ медицинского полиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ............ │

│Адрес: ........................................................................... │

│.................................................................................. │

│Ф.И.О. врача ..................................................................... │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────┐ │

│Код врача │ │ │ │ │ │ │ │ (заполняется специалистом аптечного │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ учреждения) │ │

│Выписано: │Отпущено по рецепту: │ │

│Rp. │Дата отпуска │ │

│........................................ │.......................................│ │

│ │Код лекарственного │ │

│ │средства │ │

│.........................................│.......................................│ │

│D.t.d. │Торговое │ │

│Дозировка │наименование │ │

│........................................ │.......................................│ │

│Количество единиц │ │ │

│........................................ │.......................................│ │

│Signa │Количество │ │

│........................................ │.......................................│ │

│Подпись врача (фельдшера) │ │ │

│и личная печать врача │На общую сумму │ │

│........................................ │.......................................│ │

│ └───────────────────────────────────────┘ │

│ М.П. │

│----------------------------------(линия отрыва)---------------------------------- │

│ Корешок РЕЦЕПТА Серия ............... N .................... от ......... │

│Способ применения: │

│Продолжительность дней Наименование лекарственного средства: │

│........................................ ......................................... │

│Количество приемов в день: раз │

│........................................ ......................................... │

│На 1 прием: ед. Дозировка: │

│........................................ ......................................... │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘