Приложение N 3. СПРАВКА О ТРАВМЕ

Наименование учреждения

выдавшего документ,

регистрационный номер

и дата регистрации

документа

СПРАВКА О ТРАВМЕ

__________________________________________________________________

(воинское (или специальное) звание, фамилия, имя, отчество,

год рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__"____________________ 19__ г. _________________________________

(указать обстоятельства,

__________________________________________________________________

при которых получено увечье (ранение, травма, контузия),

__________________________________________________________________

и его локализацию)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Увечье (ранение, травма, контузия) получено: при исполнении

обязанностей военной (таможенной) службы; в результате несчастного

случая, не связанного с исполнением обязанностей военной

(таможенной) службы (ненужное зачеркнуть).

Выдана для представления

__________________________________________________________________

(наименование учреждения или организации, куда представляется

__________________________________________________________________

справка)

__________________________________________________________________

Командир (начальник) _____________________________________________

(воинское или специальное звание, подпись,

фамилия, инициалы)

М.П.

Примечание. Справка о травме должна быть составлена не позднее

3 месяцев с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).