Приложение № 3

(наименование учреждения, выдавшего документ,

регистрационный номер и дата регистрации документа)
СПРАВКА
О ТРАВМЕ

(воинское (или специальное) звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

“		”				г.		
(указать обстоятельства, при которых получено

увечье (ранение, травма, контузия), и его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено: при исполнении обязанностей военной (таможенной) службы; в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной (таможенной) службы (ненужное зачеркнуть).
Выдана для представления  
(наименование учреждения или организации, куда представляется справка)

Командир (начальник)						
	(воинское или специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Примечание: справка о травме должна быть составлена не позднее 3 месяцев с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).